（来源：医曜）
在今年的国家医保目录中，人们依旧没有看到CAR-T疗法的名字。
自2021年6月，我国首款CAR-T疗法阿基仑赛注射液获批以来，这一赛道就获得了市场的热切关注，至今我国已批准了6款CAR-T疗法，发展迅速且市场潜力巨大。CAR-T最引人瞩目的地方在于能够“化腐朽为神奇”，回输到患者体内的CAR-T细胞一旦存活，就能持续复制并自主消灭癌细胞，最终实现“治愈”癌症的目的。
如此惊人的疗效，本应获得极好的市场反馈，但让人遗憾的是，CAR-T疗法已连续第四年无缘进入医保。当然，医保局暂未开启与CAR-T企业的谈判，是有自己考量的，毕竟医保的核心目的还是“保基本”。但疗效出众的CAR-T疗法始终在国内市场水土不服，无疑也是一种遗憾，值得整个医药产业深思。
放眼中国CAR-T行业的发展，持续增长的大方向是确定的，仍存在重大的发展机遇。如何在“创新”和“可持续性”之间找到平衡点，探索医保之外的多元化支付方式，这或许就是中国CAR-T疗法破局的关键，而在这一过程中势必会出现引领行业发展的领军者。
01
被“禁锢”的先进疗法
如果有一天癌症能被彻底消灭，那么血液瘤很可能是最早被消灭的一类。
由于只需抽血就能获得筛查样本，因此血液瘤相较于实体瘤而言，更容易在早期被发现；在治疗方面，血液瘤又是新药研发的聚集地，ADC类药物、BTK抑制剂、BCL-2抑制剂以及CAR-T等创新药物层出不穷。
实际上，很多血液瘤目前的治愈率已经很高了。如霍奇金淋巴瘤只要发现及时，治愈率极高；儿童急性淋巴细胞白血病通过化疗或移植也能达到90%的治愈率。
可并非所有血液瘤都有很好的临床治疗方案，特别是惰性肿瘤，如侵袭性大 B 细胞淋巴瘤（LBCL）。通常LBCL患者会接受含利妥昔单抗和蒽环类药物的免疫化疗作为一线疗法，但高达30%～40%的患者会一线治疗失败。
医学专家表示，一线疗法失败后，只有不到一半的患者适合接受造血干细胞移植（HSCT），其中也只有三分之一的患者对挽救性化疗有反应，然后才能进行HSCT。而那些无法接受HSCT的患者，尚无有效的既定标准治疗，而且既往结局较差（中位生存仅约4.4个月），存在极大的临床未满足需求。
医学专家表示，目前，CAR-T细胞疗法是唯一在复发/难治性（R/R）LBCL治疗中取得突破性进展的治疗方案，较于标准二线治疗其疗效显著提高，并且具有可控的安全性。在相关指南中获得了高度推荐，并已获得国内外批准，用于治疗多种淋巴瘤亚型。
根据ZUMA-1研究数据，阿基仑赛治疗R/R LBCL患者的总缓解率（ORR）达83%，CR率达58%，治疗3个月时获得缓解可能为患者带来长期生存。目前，CAR-T细胞疗法中的阿基仑赛已在中国获批用于一线免疫化疗无效或在一线免疫化疗后12个月内复发的成人LBCL患者。
根据现有研究，CAR-T细胞疗法的前移有助于进一步提高LBCL的治愈率。例如，在ZUMA-12研究中，阿基仑赛作为1.5线治疗方案应用于LBCL患者，3年无进展生存率（PFS）为75%，OS率为81%。即将开展的ZUMA-23研究，将CAR-T细胞疗法用于LBCL的一线治疗，预计其结果将更加令人振奋，有望实现80%～85%的生存率。
图：ZUMA-12研究OS曲线图
在2024年第66届美国血液学会（ASH）年会上，阿基仑赛注射液治疗复发/难治性非霍奇金淋巴瘤（R/R NHL）中国多中心非干预性真实世界研究成果入选海报展示。数据显示，阿基仑赛注射液有效性与全球保持一致，且安全性更佳。同时，多因素分析表明，更早使用阿基仑赛注射液，能使接受治疗的早期患者获益更多。
以临床而论，阿基仑赛注射液为代表的CAR-T疗法无疑具有重大突破性意义，但在国内市场中，CAR-T疗法却因为支付体系瓶颈，迟迟难以很好地融入。
究其原因无外乎成本二字。
CAR-T疗法是一种“定制性”产品，区别于传统药物，CAR-T需要采集每一位患者体内的T细胞，通过插入一段编码嵌合抗原受体（CAR）的DNA片段，对患者自身的T细胞进行基因重新编程，从而产生即时和长期的影响。因此每个患者都需要一条单独的生产线，而制备完成后的产品也仅限于患者自身使用。
同时，定制性还体现在CAR-T生产制备上，采集的患者T细胞运达产品制备基地后，将经过600多道工艺、20多位专业的制备工程师完成生产，并需通过严格的质控及质检步骤，以确保符合回输标准、最大化患者获益。制备成功的CAR-T药物将通过完善的物流配送体系及专业的患者服务团队，及时地将CAR-T药物回输到患者体内。
之所以从患者体内采集T细胞，是为了完全避免排异，以达到比较理想的细胞药物存活及起效时间。为了保障疗效和安全性而产生的高成本，其实本就无可厚非，高成本决定了CAR-T疗法的高定价。
综合来看，CAR-T细胞疗法一直以来的水土不服，不是因为疗效不行，而是支付体系掣肘。如果谁能有效地解决支付掣肘的“禁锢”，那么谁就有可能率先抢占市场，扛起中国CAR-T疗法的大旗，成为中国CAR-T疗法的领军者。
02
产业龙头的突围方案
清华大学医院管理研究院教授兼研究员、上海创奇健康发展研究院生物医药创新中心联席负责人陈怡曾表示，由于CGT疗法的生产和研发过程复杂，具有治愈疾病的潜力和价值，临床长期获益前景可期，为了收回前期高昂的研发投入成本， CGTs疗法的价格普遍比传统药物更加昂贵。按疗效支付控制医保费用是目前国际主流市场应对CGTs创新疗法主要支付模式，各国在实践中应用较多。
对于CAR-T疗法在国内遇到的支付窘境，CAR-T龙头率先扛起了推动行业前进的大旗，复星凯瑞开创性地推出了“奕同行，愈可及”中国首款淋巴瘤按疗效价值支付计划（PFP计划），有望帮助更多高危复发难治淋巴瘤患者早获新生。
根据淋巴瘤按疗效价值支付计划，符合条件的患者在使用奕凯达®（阿基仑赛注射液）治疗后，若未能达到完全缓解（CR），将获得最高60万元的返还。该计划是中国首个淋巴瘤按疗效价值支付的创新支付模式，奕凯达®成为中国首款按疗效价值支付的生物创新药。自2024年1月1日该项目启动以来，已有近200位患者入组，在完成疗效评估的患者CR率超过58%，进一步增强了公司对奕凯达®产品的信心和推进创新支付的决心。
早在复星凯瑞的淋巴瘤按疗效价值支付计划之前，其实已经有很多MNC试水过按疗效付费模式，但最终并未掀起太大的波澜。复星凯瑞的淋巴瘤按疗效价值支付计划主要分为患者入组与出险理赔两个重要阶段，在过往的按疗效付费模式尝试中，入组门槛较高，这就导致能够适用的患者很少；另一方面，很多药物对于疗效判定并不清晰，造成出险认定较为严苛，患者理赔体验不佳。
复星凯瑞与传统按疗效付费模式最大的不同正在于有效地解决了这“一首一尾”的两大难题。在复星凯瑞的淋巴瘤按疗效价值支付计划中，患者入组非常简单，对于临床而言只要回输后就可以启动权益；同时，淋巴瘤有着一套极为客观的评判标准《2014版Lugano评估标准》（针对淋巴瘤疗效评估的最新国际权威标准），通过PET-CT扫描就能实现准确的判断。
在推行淋巴瘤按疗效价值支付计划之前，奕凯达®已经积累了大量真实世界疗效数据作为支撑。其最早于2017年10月在国际市场上市，而后于2021年在国内上市，是首款国内上市的CAR-T疗法。至今，奕凯达®已经在全球累计了13000例真实世界的OS数据，累积了长达6年的全球临床数据，即使将范围缩小到国内也累积了近三年时间。
卓越的真实世界疗效、稳定的药品质量控制、优于国际领先水平的安全性，造就奕凯达®拥有了其他后发竞品难以比拟的临床价值，这也是为何复星凯瑞敢于大胆推出PFP计划的原因。作为一次性治疗输注的创新细胞疗法药物，可以避免反复治疗带来对最终疗效评估的不确定性，因此奕凯达®非常适合作为试点药品为创新药市场准入提供新的思路。
此外，为了进一步降低患者负担，复星凯瑞在奕凯达®上市后，持续拓宽产品的多元化创新支付路径。目前，复星凯瑞已在全国28个省区市建立180多家奕凯达®高标准治疗中心，并推动其纳入超过110款城市惠民保项目以及超过80款商业健康保险项目。
在CAR-T疗法迟迟无法纳入医保的情况下，复星凯瑞并没有坐以待毙，而是从临床价值、经济价值、社会价值和患者价值等多维度进行综合考量，开创性地启动PFP计划，尝试为国内高值创新药品的支付模式探索出一条新的发展路径。以过去近一年的数据表现看，CAR-T疗法与PFP计划之间完美契合，让这一填补临床空白的先进疗法得以在中国顺畅落地。
03
一次足以写入教材的经典案例
在中国现有医药支付体系中，医保基金是毫无争议的最主要支付方，因此它一直都是药企们争夺的焦点。但仅有医保基金显然是不够的，毕竟医保基金的立足点在于“保基本”。
上海市海外高层次人才专家，中山大学药学院医药经济研究所所长宣建伟教授认为CAR-T产品是可能带来临床治愈的创新型产品，具有临床价值、经济价值、患者价值和社会价值等多维度综合性的价值。随着CAR-T相关研究的不断开展，尤其是临床数据的不断完善，相信CAR-T产品的治疗效果可以支持其获得更好的药物经济学评估结果。针对CAR-T产品的价值做进一步的评估，企业也可以通过创新支付等方式与医保合作，共同商谈一种创新的进入医保的模式。相信随着医保、商业保险、企业让利和患者自付等多元支付机制的不断完善，CAR-T产品将惠及更多患者。
潜移默化之间，我国医疗保障体系正在逐渐不断完善。例如今年医保局就提出了“真创新”的概念，何为“真创新”？这其实本质是一种医保局创新思维的切换，之前的“创新”只需在专利层面满足要求即可；而“真创新”则是从实际临床出发，以填补患者临床治疗空白为考量。
为了填补临床空白，很多时候创新疗法就会像CAR-T一样付出高昂的成本代价，如何让这些先进疗法真正惠之于民呢？建立多层次医疗保障体系无疑是最佳的答案。
11月27日，国家医保局再次发文强调，商业健康保险是“1+3+N”多层次医疗保障体系的重要组成部分。国家医保局计划探索推进医保数据赋能商业保险公司、医保基金与商业保险同步结算以及其他有关支持政策，预计在大幅降低商保公司核保成本，推动商保公司提升赔付水平的基础上，引导商保公司和基本医保差异化发展，更多支持包容创新药耗和器械，更多提供差异化服务，吸引更多客户投保，促进更多新的高端医药技术和产品投入应用。
对于高价值创新药品而言，有望通过多层次医疗保障体系而加速普及，只有这样才能实现医保、医疗高质量协同发展的良性趋势。
从这个角度看，复星凯瑞推行的淋巴瘤按疗效价值支付计划，不仅是一次商业化尝试，更是一次对于高价值创新产品如何在国内落地的答卷。作为中国最早的CAR-T治疗公司，复星凯瑞希望通过创新支付方式，为CAR-T细胞治疗的发展提供有力的支持，为我国生物医药行业的高质量发展贡献力量。
“真创新”不再应拘泥于形式，而是更加注重结果。对于中国CAR-T疗法而言，最核心的痛点不是疗效不行，而是被可及性问题“禁锢”。若能够解决中国CAR-T产品可及性难题，其实就是一种“真创新”。
复星医药执行总裁、复星凯瑞董事长张文杰先生表示，真正的创新，从来都不止于临床。复星凯瑞的PFP计划，是从临床价值、经济价值、社会价值和患者价值等多维度进行综合考量的一次具有开创性的创新支付模式，亦为之后涌现的CAR-T产品解决支付问题探索出了一条新路。
张文杰先生表示，复星凯瑞正站在一个新的起点上，面对未来，复星凯瑞将释放创新潜力，坚持以临床需求为中心，继续深化产品研发创新，竭力推动高值创新药品“可及可愈”，为全球更多肿瘤患者带去治愈的希望。还将积极探索与行业各方合作的新模式，进一步打造CAR-T细胞治疗生态圈，持续引领产业发展及升级。
对于中国细胞疗法（CGT）赛道存在的可及性困境，复星凯瑞用一次足以写入教科书式的经典案例，凸显了公司在中国细胞疗法领域的领导地位。商业化突围后，持续加码创新的复星凯瑞有望成为中国CGT赛道的中流砥柱，在外资不断抄底中国CAR-T疗法后，勇敢地扛起了中国CGT疗法的大旗。